FAX注文用紙(トンカットアリDXお試用)
株式会社ナチュラルインデックス FAX番号 048-951-8842
このページを印刷してご利用くださいませ
FAX送信日    年  月   日 午前・午後・夜  
お名前                            
フリガナ  
郵便番号
ご住所
お電話番号  
E-mail (                               )
  お試用
お試用 商 品 名 数 量
トンカットアリDXお試用(4.500円) 送料・手数料は無料
 お届け方法 ヤマト運輸のメール便にて、お客様の郵便受けに投函されます。
お届け時間などのご指定はお受けできませんのでご了承ください。
代金お支払い方法 □後払い・・・銀行・郵便局・コンビミなどお客様のご都合に合わせてお振込み下さい。 
(後日提携先の会社より、請求書及びお振込み用紙が送られてきます) 
備考欄 お悩みの症状など
 ご希望の資料  □精力関係資料     □男性更年期関係資料
ご注文のFAXを確認後金額や発送日のご連絡のご連絡方法にチェック □お電話     □FAX    □E-mail